Zakres ochrony w przypadku wielu ubezpieczeń zostaje zdefiniowany przy użyciu specjalistycznych terminów. Jednym z nich jest trwały uszczerbek na zdrowiu. Takim mianem określa się wystąpienie urazu lub choroby, która już na zawsze ograniczy sprawność danego człowieka. Co więcej, defekty zdrowotne związane z doznanym wypadkiem uznaje się wówczas za nieodwracalne. Niestety, przedstawione pojęcie bywa często mylone z długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Jednakże różnica między tymi terminami jest zasadnicza i przekłada się ona na wysokość udzielanego odszkodowania. Jak należy więc interpretować te zapisy?
Trwały uszczerbek na zdrowiu – definicja prawna
Przytoczony termin można rozumieć w bardzo zróżnicowany sposób. Właśnie dlatego jedynym słusznym podejściem będzie kierowanie się zapisem zawartym w prawie ubezpieczeniowym. Stosownym aktem prawnym jest tutaj ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. W jej treści znajduje się następujący zapis – „za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy”.
Zaistnienie takich okoliczności uprawnia osobę poszkodowaną do złożenia wniosku o przyznanie rekompensaty finansowej. Świadczenia w postaci odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu uwzględnia się w wielu różnych polisach. Najczęściej można odnaleźć je w ubezpieczeniach zdrowotnych, NNW oraz OC. Co istotne, niektóre uszczerbki na zdrowiu mogą umożliwić otrzymanie dodatkowej renty z tytułu niezdolności do pracy. Warunkiem niezbędnym do uzyskania zapomogi jest orzeczenie lekarskie o czasowej lub trwałej niezdolności do wykonywania zawodu. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) przyznaje wówczas środki finansowe.
W jaki sposób ocenia się urazy uznawane za trwały uszczerbek na zdrowiu?
Powyższa definicja obejmuje każdy uraz powodujący stałe ograniczenie sprawności organizmu. To oczywiście nie oznacza, że wszystkie dolegliwości traktuje się w ten sam sposób. Podstawowym kryterium jest w tym przypadku tzw. tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dokument ten zawiera wykaz poszczególnych urazów wraz z oceną tego, jak bardzo przekładają się one na ogólny stan zdrowia.
Przykładowo, osoba ubezpieczona doznaje urazu rdzenia kręgowego. Efektem powstałej kontuzji są powtarzające się zespoły bólowe, jednak poszkodowany nie traci czucia w kończynach. Wówczas trwały uszczerbek na zdrowiu ocenia się na 10-30 procent. Dla porównania – druga osoba ulega podobnemu wypadkowi, który powoduje niedowład nóg (kończyn dolnych). Jeżeli zaistniała sytuacja będzie źle rokowała, a osiągnięcie poprawy okaże się niemożliwe, trwały uszczerbek na zdrowiu zostanie określony na 40–70 procent. Szczegółowa ocena musi oczywiście zostać poparta stosowną ekspertyzą lekarską.
Długotrwały czy trwały uszczerbek na zdrowiu – jak można to rozróżnić?
Rokowania dotyczące powstałych urazów są niezwykle istotnym czynnikiem w przypadku ubezpieczeń. Tak naprawdę od nich w głównej mierze zależy klasyfikacja zaistniałego uszczerbku na zdrowiu.
Aby zobrazować tę zależność, warto jeszcze raz wrócić do przykładu wspomnianych wypadków. Niedowład kończyn stanowi bardzo poważny uszczerbek na zdrowiu, jednak rokowania są w tym przypadku kluczowe. Często bowiem dochodzi do sytuacji, w której zaistniały niedowład może być odwracalny. Oczywiście niemal zawsze wymaga to wielomiesięcznej lub nawet wieloletniej rehabilitacji. Jeśli jednak poszkodowany ma szansę na odzyskanie pełnej sprawności, jego uszczerbek na zdrowiu będzie sklasyfikowany jako długotrwały.
Natomiast trwały uszczerbek na zdrowiu cechuje się wyjątkowo złymi rokowaniami. Lekarze decydują się na taką klasyfikację tylko w momencie, gdy poszkodowany w praktyce nie ma szans na całkowite wyleczenie. Pod tym względem należy rozumieć także przypadki, w których rehabilitacja może poprawić sprawność poszkodowanego, jednak nie przywróci mu pełni zdrowia. Taka diagnoza jest więc równoznaczna z uznaniem urazu za trwały uszczerbek na zdrowiu.
Przedstawione informacje dowodzą, że nie każ∂e uszkodzenie ciała ubezpieczyciel sklasyfikuje według identycznych założeń. Trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza bowiem stan, w którym poszkodowany nie odzyska już pełnej sprawności. Jednak nawet bardzo poważny uraz uznaje się za uszczerbek długotrwały, jeżeli poszkodowany będzie mieć nawet niewielkie szanse na powrót do zdrowia. Ostateczny głos należy zatem do lekarza, który zajmie się przygotowaniem stosownej dokumentacji. To właśnie jego opinia będzie głównym wyznacznikiem podczas oceny stopnia zaistniałego uszczerbku na zdrowiu.